نام دستگاه :(شهرداری مرکزی ،مناطق و سازمانها) :  
  تاریخ مراجعه :  
  1-آیا اطلاع رسانی و راهنمایی لازم بصورت شفاف و دقیق برای انجام خدمات مورد درخواست شما ارائه شده است ؟  
  2-نحوه برخورد کارکنان با شما چگونه بوده است ؟  
  3-نام فرد یا افرادی که مناسب ترین برخورد را با شما داشته اند مرقوم فرمایید.   
  4-نام فردیا افرادی که برخورد نامناسبی با شما داشته اند مرقوم بفرمایید.  
  5-آیا خدمت مورد نظرشما در موعد مقرر انجام شده است؟  
  6-چنانچه درخواست خلاف مقررات از جنابعالی شده است آن را مرقوم فرمایید.(با ذکرمورد و نام فرد مورد نظر)  
  7-لطفا نظرات و پیشنهادات خود را برای اصلاح امور مرقوم  بفرمایید   
  نام ونام خانوادگی(درصورت تمایل):  
  شماره همراه(درصورت تمایل):  
  ارسال

6.1.7.0
گروه دورانV6.1.7.0